Глоба Анатолий Денисович

Здравствуйте! Перед проведением трихоскопии всегда проговариваю стоимость процедуры, без этого мы к ней не приступаем. Некоторые пациенты отказываются, это вполне законно, но осложняет постановку диагноза и у нас не будет референса для оценки динамики лечения.
Касательно соскоба. Перед его проведение в 100% случаев Вы подписываете согласие на стоимость и проведение анализа, данный документ должен находиться в Вашей карте.
По поводу стоимости анализов крови. Я выдаю Вам на руки лист с указанием цен на обследования, чтобы Вы могли сравнить цены с другими организациями. Сдавать их можете в абсолютно любом месте, в том числе через поликлинику (хоть и не все можно пройти в рамках ОМС, при необходимости отмечаю какие именно показатели могут взять с большой долей вероятности). Это не просто проговариваю, а даже прописываю в листе назначений.
Всем своим пациентам даю возможность со мной связаться через чат абсолютно бесплатно. Там можно поинтересоваться более бюджетными аналогами лекарственных и уходовых средств, в том числе задать другие интересующие Вас вопросы. Из-за большого количества сообщений не всегда получается ответить быстро, но я стараюсь давать ответы своевременно.
В любом случае, если Вы были неприятно удивлены стоимостью на кассе, то это моя недоработка. Проведу работу над ошибками и буду доносить информацию более акцентированно. Спасибо за обратную связь.
С уважением, Глоба Анатолий Денисович.

Добрый день! Благодарим вас за отзыв! Нам очень жаль, что Вы остались недовольны посещением нашей клиники. Стоимость медицинских услуг формируется исходя из квалификации и опыта врачей, специалисты корпорации Медикал Он Груп постоянно повышают свою квалификацию и профессиональный уровень. Цены на услуги клиники в полном объеме представлены на сайте клиники, до приема врача с ними можно ознакомиться. При записи на прием озвучивается стоимость и состав приема, а также, что все дополнительные манипуляции или исследования оплачиваются отдельно, строго по согласованию с доктором. Хотим обратить Ваше внимание, что абсолютно у каждого нашего пациента есть выбор, где сдавать назначенные лабораторные/диагностические исследования. Особо хотим отметить, что объем назначаемых исследований зависит от течения заболевания, симптоматики и результатов осмотра пациента во время приема и назначается в соответствии с требованиями министерства Здравоохранения РФ. Желаем здоровья Вам и Вашим близким! С уважением, Медикал Он Груп.

Здравствуйте, Татьяна Александровна! Наконец я имею возможность ответить Вам лично. Буду последователен в ответе на Ваш отзыв здесь и более развернутую жалобу, которую Вы написали в клинику и на другие сайты.

Вероятнее всего, в начале письма Вы имеете в виду соскоб на клеща Demodex. Данный клещ может обнаруживаться в норме. Большое количество его колоний является следствием других заболеваний, а не его первопричиной. Обнаружение клеща Demodex или его отсутствие в соскобе на лечение не влияет никак. Нахожу этот соскоб абсолютно бесполезным, поэтому тратить на него денежные средства смысла не вижу. Если Вам предложат однажды сдать анализ на такой соскоб, то задайте вопрос: «На что это повлияет?». Ответ будет полон патологизмов. Для анализа на грибковую флору или бактериальную в вашем случае показаний нет.

Как Вы верно заметили, при наличии местного раздражения, кратность препарата я рекомендую делать меньше, еще и наносить его не на сухую кожу, а на увлажненную кремом, не смотря на инструкцию и клинические рекомендации (это документы с разными заболеваниями, предписания которых обязаны соблюдать все врачи). Здесь я нарочно ослабил терапию для более плавного входа.
По инструкции препарат «Эффезел» показан 1 раз в день, как и в Клинических рекомендациях по ведению пациентов с акне: «Рекомендовано пациентам для лечения акне применение наружных комбинированных препаратов: адапален (0,1%) + бензоила пероксид (2,5%) гель (это Эффезел), 1 раз в сутки на чистую сухую кожу пораженной области, избегая попадания в глаза и на губы. Уровень убедительности рекомендаций A.

Схем с плавным введением данного препарата нет, при уменьшении кратности ориентируюсь на личный опыт и опыт мною уважаемых коллег. Хотелось бы знать, сколько дней прошло, прежде чем появился сильный отек? Он развивался медленно или это произошло резко, условно говоря, на десятый день использования?

Как я понял, воспаление развивалось постепенно, если Вы наносили его «каждый день». Отек Квинке (он же ангиоотек) – реакция мгновенная и может возникнуть абсолютно на любой пищевой продукт, средство гигиены или косметику. При отеке Квинке показана госпитализация с дальнейшим наблюдением в рамках стационара. Врач, диагностировавший отек Квинке (ангиоотек) на приеме, обязан вызвать бригаду скорой помощи на себя или взять у Вас письменный отказ от госпитализации. Если нигде этот диагноз не фигурирует, то оперировать им мы далее не можем. В выписке терапевта говорится только о крапивнице (код МКБ L50.9), не об ангиоотеке (код МКБ T78.3), это важно, прошу обратить на это внимание, разница огромная!

Огорчительно, что терапевт не смог должным образом объяснить Вам произошедшую реакцию, а вместо этого добавил паники про возможность летального исхода от системной терапии (про это поговорим далее). Более того, описанный им анамнез не позволяет в должной степени подтвердить или опровергнуть выставленный диагноз. Перечислять все ошибки в документации не буду, но в объективном осмотре у нее написано, что есть «припухлость» (это не медицинский термин) вокруг глаз (размеры границ и их четкость не описаны), лимфатические узлы в норме, дыхание свободное. Отечность шеи описана только с Ваших слов в анамнезе, но в осмотре все остальные кожные покровы в норме, как и слизистые. На повторном приеме написано, что Вам стало лучше, но осмотр скопирован с предыдущего приема без изменений. При этом капельницы продолжены в назначениях (Вас не перевели на таблетированные формы).

Забегая вперед, к вопросу о капельницах, компенсацию за которые Вы требуете. Позволю себе в ответ на рассуждения терапевта прокомментировать её действия. Раз уж в мою сторону полетел камень, вынужден защищаться. Как раз со стороны терапевта произошло нарушение клинических рекомендаций, которые не позволяли ей в таком объеме назначать капельницы преднизолона. Привожу цитату из клинических рекомендаций по лечению крапивницы пересмотра 2023 года (следующий планируется в 2025 году, информация актуальна на июль-август 2024 года): «для купирования обострения коротким курсом может использоваться перорально (Т.е. в таблетках) преднизолон в дозе 20-50 мг/сут. Согласно инструкции – может применяться также дексаметазон.

Возможно применение метилпреднизолона взрослым с тяжелым ангиоотеком, которым требуется госпитализация (!!!) по поводу ангиоотека: 60 – 80 (125) мг внутривенно (!!!) в начале терапии, далее – переходить на пероральный прием на 5-7 дней».

Объясняю цитату. Либо моя коллега лечила Вам состояние, требующее госпитализации (ангиоотек), на амбулаторном приеме, с неверно выставленным диагнозом «Крапивница», что является ошибкой. Либо данное назначение было выполнено с нарушением клинических рекомендаций по ведению крапивницы, что недопустимо. Предлагаю ей выбрать верный вариант. Получается, что денежные средства на внутривенное лечение Вы могли не тратить, а крапивница в Вашем случае купируется таблетками преднизолона (30 рублей за пачку). Есть вопрос к оплате капельниц по ДМС Вашей страховой «РЕСО-Гарантия», но рискну предположить, что такую схему лечения они не одобрили как раз по вышеуказанной причине.

Вернемся от действий терапевта к Вашему случаю. Ранее Вы не сообщали о наличии у Вас аллергических реакций на ретиноиды или на схожие по составу с Эффезелом препараты. В противном случае, можно было бы усмотреть в моих действиях халатность и безответственное отношение к Вашему здоровью. К сожалению, не существует анализа, позволяющего заранее узнать, будет ли у Вас реакция на состав геля Эффезел. Можете самостоятельно проверить или проконсультироваться с независимым аллергологом. Такую реакцию предвидеть просто невозможно. Я не уверен в том, что её вызвал именно адапален, а не бензоила пероксид, например, он тоже является действующим веществом. Почему именно адапален? Так же в составе эффезела содержатся вспомогательные вещества: симульгель 600 РНА (сополимер акриламида и акрилоилдиметил таурата 35-40%. изогексадекан 20-25%. полисорбат 80 5-10%. сороитан олеат 2.5%. вода до 100%), докузат натрия, динатрия эдетат, глицерол, полоксамер, пропиленгликоль. В теории, любой из представленных компонентов мог вызвать аллергическую реакцию. Если мы говорим в рамках именно аллергической реакции (крапивница, ангиоотек), а не о контактном дерматите.

Очень хочу, чтобы Вы меня поняли. Такую аллергическую реакцию, проявляющуюся впервые, предсказать невозможно. Люди, у которых есть аллергическая реакция, например, на орехи, так же не знали о подобной реакции, пока не съели фундук или кешью. Только вот на аллергическую реакцию к разным орехам тесты с IgE есть. Существуют тесты на аллергическую реакцию к анестетикам, например к Ультракаину. Делается он, если ранее были аллергические реакции на другие анестетики, такие как новокаин или лидокаин. Но нет тестов к гелю Эффезел и его компонентам. К сожалению, я физически их не могу назначить при всем желании, даже если передо мне будет сидеть пациент с доказанной поливалентной аллергией.

Более того, это кажется невозможным, но на назначенный Вам преднизолон бывает отек Квинке. А еще на него существует анализ с IgE. Должен ли был доктор сперва проверить у Вас аллергическую реакцию на преднизолон перед его назначением? Это внутривенный гормональный препарат, даже не таблетки, реакция мгновенная. Почему этого не сделал? Был бы он виноват при возникновении отека Квинке на преднизолон? Задайте данный вопрос назначившему его терапевту, его логика мне интересна. Или, по её мнению, «это другое»?

Отек Квинке может начаться с первого же нанесения лекарственного препарата даже на ягодичную область. Вероятность такой реакции всегда мала, но никогда не равна нулю.

Терапевт, которая сказала, что если бы я назначил таблетки, то Вас бы не спасли, по моему мнению, ошибается. Адапален и изотретиноин абсолютно разные производные витамина А. По такой же логике можно пойти дальше и сказать, что у Вас имеется аллергия на все продукты с витамином А. Существуют перекрестные реакции между лекарственными препаратами, согласен, но заявление слишком громкое. Повторюсь, мне не известно почему во всем винят именно адапален и чем он так провинился, кроме того, что относится к наружным ретиноидам. Что не так с наружными ретиноидами? Они чаще других вызывают аллергии? Нет. На сайте «Реестра лекарственных средств России» (www.rlsnet.ru) Вы можете ознакомиться с частотой встречаемости побочных явлений в таблице, посвящённой Адапалену. Отек век даже не вошел в нее, а указан постскриптумом за недостаточной частотой встречаемости. В качестве интереса можете ознакомиться с побочными эффектами к преднизолону.

Я могу только представить Ваше состояние во время обострения, и мне очень жаль, что Вы попали в такую ситуацию. Зла на Вашу жалобу ни в коем случае не держу и готов к диалогу, чтобы разобрать сложившуюся ситуацию от и до. Даже после всего вышенаписанного мне есть что Вам объяснить и рассказать. Я не просто так даю всем свои контакты через чат, а потом часами отвечаю на них в свободное от работы время, в том числе и Вам предлагал мне там писать, но Вы этого не сделали. В клинику всегда можно позвонить и поговорить со мной лично. В экстренных случаях ко мне даже записываться не нужно, приму даже при полной записи.

Я очень люблю свою работу и страшно фанатею от нее, но мне всегда будет не хватать времени, чтобы рассказать моим пациентам абсолютно все подробности и мотивы назначенной терапии, ее подводные камни и алгоритмы дальнейших действий. В моей объяснительной я постарался осветить основные моменты сложившейся ситуации, в которой Вы пострадали морально, физически, финансово. Я далеко не светило дерматологии, но и не так плох, как Вы обо мне пишете. Ошибался ли я ранее? Конечно, все свои ошибки я помню, признаю и прорабатываю, каждый врач может ошибиться, даже полюбившейся мною терапевт.

В Вашем случае моей вины нет, простите мне мое упрямство, но эту позицию я готов и буду отстаивать. Произошла реакция, которую невозможно было предвидеть. Надеюсь, что мой трактат смог внести ясность. Буду с нетерпением ждать от Вас обратной связи.

С уважением, врач-дерматовенеролог Глоба Анатолий Денисович

Добрый день!
Большое спасибо за высокую оценку работы нашего врача! Мы будем и дальше стараться сделать все возможное для комфорта наших пациентов.
Желаем Вам крепкого здоровья и благополучия!
С уважением,
«ММЦ Медикал Он Груп - Санкт-Петербург»